Обязательные вдохи, контролируемые по давлению, могут осуществляться в двух режимах: Pressure Limited Ventilation и Pressure Control.

4.3.1. Режим Pressure Limited Ventilation (PLV)

Логика реализации режима вентиляции, ограниченной по давлению (Pressure Limited Ventilation - PLV), заключается в следующем. Врач устанавливает предел достижения давления в дыхательных путях больного. Респиратор начинает вводить в легкие кислородно-воздушную смесь до тех пор, пока давление не достигнет заданного уровня. После этого вдох прекращается. Больной совершает пассивный выдох, силой которого открывается клапан выдоха респиратора. Изменения давления, потока и объема воздуха в дыхательных путях при использовании режима PLV показаны на рис. 4.8. Проведение вентиляции в режиме PLV возможно в алгоритмах Assist Control и SIMV.

Триггирование. Осуществляется «по потоку», «по давлению» и «по времени».
Доставка и переключение с вдоха на выдох. В режиме PLV оба процесса осуществляются «по давлению».

Преимущества режима. Вентиляция в режиме PLV безопасна в плане возможной баротравмы легких. Кроме того, режим привлекает простотой реализации. Для проведения ИВЛ в режиме PLV не нужно хорошей герметичности дыхательных путей. Указанное обстоятельство объясняет его широкое использование в детской практике, поскольку на интубационных трубках малого диаметра нет манжеты. Используют данный режим у пациентов с бронхо-плевральными свищами.

Недостатки режима. Режим PLV не позволяет врачу точно определить объем поступающего воздуха. В связи с этим при любом затруднении для поступления дыхательной смеси в легкие (перегиб шланга, скопление мокроты и пр.) может снижаться минутный объем дыхания. Возникает гипоксия и гиперкапния. Из-за неопределенности объема вентиляции вероятна и противоположная ситуация – гипервентиляция, которая приводит к гипокапнии, спазму церебральных и периферических сосудов.

Недостатком режима является также нерациональное распределение кислородно-воздушной смеси в легких из-за того, что повышение давление в дыхательных путях носит пиковый характер.

Показания к использованию режима PLV при лечении взрослых больных ограничены внутрибольничной транспортировкой.

Стандартные установки респиратора в режиме PLV: давление вдоха 20-25 см вод. ст., частота вдохов 12-14 в 1 мин, РЕЕР – 5-8 см вод. ст. (в некоторых моделях возможна установка времени вдоха – 0,5-0,8 с).

В ряде современных респираторов иногда режимом PLV называют вариант Volume Control с двумя ограничениями давления в дыхательных путях (см. раздел 9.1). Очевидно, что установки режима в последнем случае отличаются от выше описанных.

4.3.2. Режим Pressure Control

Режим Pressure Control принципиально отличается от Pressure Limited Ventilation. Отличие состоит в том, что респиратор не переключается с вдоха на выдох сразу после достижения заданного давления в дыхательных путях. Вместо этого достигнутое давление поддерживается некоторое время, благодаря чему улучшается распределение воздушно-кислородной смеси в легких (см. рис. 4.3. б и 4.9.б).

Остальные параметры режима ничем не отличаются от Volume Control. Ввиду того, что врач не устанавливает необходимый дыхательный объем, последний зависит от заданного давления и податливости легких. В связи с этим особое значение приобретает установка тревог величин МОД, дыхательного объема и частоты дыхания. Проведение вентиляции, контролируемой по давлению, возможно в алгоритмах Assist Control и SIMV.

В современных респираторах можно изменять скорость потока в начале вдоха. Для этого существует возможность менять наклон кривой давления. Положительная величина наклона замедляет поток, отрицательная - ускоряет.

Триггирование. Осуществляется «по потоку», «по давлению» и «по времени».
Доставка. Доставка (контроль) осуществляется «по давлению».

Переключение с вдоха на выдох. В режиме Pressure Control возможно переключение «по времени» (основной способ) и «по давлению» (дополнительный способ при случайном избыточном давлении в дыхательных путях, например, при кашле больного).

Преимущества режима. При проведении респираторной поддержки в режиме Pressure Control гарантировано ограничение давления в дыхательных путях, что исключает опасность баротравмы. При реализации режима создается нисходящий пиковый поток, который способствует хорошему распределению кислородно-воздушной смеси в дыхательной системе и обычно хорошо адаптирован к потребностям больного. Точная установка времени вдоха позволяет предупредить проблемы, связанные с наличием утечек в дыхательном контуре, являющихся ахиллесовой пятой третьего режима по давлению – Pressure Support.

Недостатки режима. Снижение податливости легких, механические препятствия для поступающей дыхательной смеси вызывают снижение МОД. Указанное обстоятельство может приводить к гипоксии и гиперкапнии при некорректных установках тревог. Существенным ограничением режима Pressure Control является отсутствие объективных критериев оптимальной длительности вдоха. Как правило, в клинической практике ее выбирают эмпирически.

Показания к использованию режима Pressure Control – проведение респираторной поддержки при выраженном поражении легких и отсутствии крайней необходимости обеспечения точного поступления кислорода и выведения углекислоты. В первую очередь режим показан пациентам с ОПЛ и ОРДС без сопутствующей патологии мозга и сердца.

Стандартные установки респиратора в режиме Pressure Control: давление вдоха (P_insp) – 15-18 см вод. ст., время вдоха – 0,7-0,8 с, частота вдохов 12-14 в 1 мин, РЕЕР – 5-8 см вод. ст., чувствительность – 3-4 см вод. ст. или 1,5-2 л/мин. У пациентов с затруднением выдоха время вдоха может быть снижено до 0,5-0,6 с.

Можно использовать также следующий подход к подбору параметров вдоха в режиме Pressure Control. Оптимальное заполнение легких кислородно-воздушной смесью во время вдоха достигается в том случае, если к концу выдоха скорость дыхательного потока становится равной нулю (рис. 4.9 б). Если скорость не достигает нулевой отметки, это означает, что длительности вдоха не хватает для полноценного заполнения легких (рис. 4.9 а). Если скорость потока на вдохе снижается до нуля раньше окончания вдоха, следовательно, время вдоха установлено избыточным и в конце вдоха имеется пауза (рис. 4.9 в). Исходя из указанных соображений, время вдоха обычно устанавливают таким образом, чтобы обеспечить нулевой поток в конце вдоха. Если создаваемая при этом величина дыхательного объема отличается от необходимой – меняют P_insp.

Следует обратить внимание, что в зависимости от модели респиратора величина P_insp устанавливается по разному. В одних моделях она отсчитывается от нулевого уровня, в других – добавляется к величине РЕЕР.

Тревоги: верхняя граница МОД – 12 л/мин, нижняя граница МОД – 6 л/мин, верхний предел частоты дыхания - 25 в 1 мин, нижняя граница дыхательного объема – 4-5 мл/кг (обычно 400–450 мл), нижняя граница давления в дыхательных путях – 10 см вод. ст., нижняя граница установленного РЕЕР – 3 см вод. ст., P_max – 30 см вод. ст.

Коммерческие названия режима. В случае, когда отсутствует триггирование вдохов, режим называется контролируемой вентиляцией по давлению (Pressure Control Ventilation, PCV). При включении триггера режим носит названия PCV Assist или PCV – SIMV.