Наличие двойных режимов представляет собой попытку совместить преимущества вентиляции по объему: надежность оксигенации и выведения углекислоты, и достоинства вентиляции по давлению: предупреждение баротравмы, хорошее соответствие дыхательного паттерна больного и работы аппарата ИВЛ, оптимальное распределение воздушно-кислородной смеси в легких.

Возможны два подхода. Первый подразумевает последовательное использование вдохов по объему и давлению, второй – сочетание двух принципов подачи в одном механическом вдохе.

5.3.1. Режим Pressure Regulated Volume Control (PRVC)

Режим контролируемого объема, регулируемого давлением (Pressure Regulated Volume Control – PRVC), может быть реализован как в алгоритме Assist Control, так и в SIMV. Первый вдох в указанном режиме – обычный Volume Control (рис. 5.3). При реализации этого вдоха респиратор измеряет динамическую податливость дыхательной системы больного. Согласно идее PRVC, второй вдох производится в режиме Pressure Control. Врач определяет только время поддержания верхнего давления в дыхательных путях (P_insp) и частоту дыхания. Необходимый уровень P_insp подбирается респиратором на основе произведенных измерений во время объемного вдоха.

Иными словами, машина рассчитывает то минимальное давление в дыхательных путях, которое за заданное время позволит ввести такой же объем воздуха, какой был введен во время объемного вдоха. В течение нескольких дыхательных циклов респиратор постепенно подбирает необходимый уровень P_insp, и в дальнейшем ИВЛ проводится в режиме по давлению. «Шаг» изменений P_insp составляет обычно 2-3 см вод. ст. и ограничен уровнем, который ниже P_max на 5 см вод. ст. Как и в режиме Pressure Control, наклон кривой давления вдоха можно изменять от положительного до отрицательного.

При изменении параметров дыхания больного респиратор вновь подает тестирующий вдох по объему и снова подбирает необходимые параметры вдохов по давлению. Тестирующий вдох производится респиратором в следующих случаях:

1. в начале использования режима;
2. при изменении врачом параметров объемного вдоха;
3. при возникновении тревоги, сигнализирующей о превышении установленного дыхательного объема;
4. при подаче дыхательного объема, более чем в 1,5 раза превышающего установленный;
5. при активации тревог, сигнализирующих о выходе параметров за установленные верхние и нижние границы P_insp и РЕЕР, о превышении продолжительности вдоха, а также о нарушении герметичности контура респиратора.

Триггирование. Осуществляется «по потоку», «по давлению» и «по времени».

Доставка и переключение с вдоха на выдох. Эти критерии определяются тем, какой вдох осуществляется в данный момент – «по объему» или «по давлению».

Преимущества режима. Режим PRVC позволяет упростить подбор параметров вентиляции. Заданный объем дыхания гарантирует поступление нужного количества кислорода и оптимального выведения необходимого объема углекислоты. В то же время последующие вдохи по давлению обеспечивают преимущества Pressure Control. При изменении механических свойств дыхательной системы больного респиратор сам подстраивается под новые требования. Возможность спонтанного дыхания больного во время вдохов по давлению придает режиму дополнительную привлекательность.

Недостатки режима. При частом изменении дыхательного паттерна больного респиратор вынужден раз за разом производить тестирующие вдохи с последующим подбором параметров вдохов по давлению. Указанное обстоятельство может вызывать значительный дыхательный дискомфорт. Кроме того, постоянный подбор давления вдоха приводит к избыточной минутной вентиляции.

Показания к использованию режима PRVC – необходимость гарантированного дыхательного объема при высоком риске баротравмы: например, при сочетании заболевания или повреждения мозга с ОРДС. Обязательным условием является стабильное состояние больных и наличие регулярного дыхательного паттерна.

Стандартные установки респиратора в режиме PRVC: дыхательный объем – 8-9 мл/кг, время вдоха – 1,0-1,2 с, частота вдохов - 12-14 в 1 мин, РЕЕР – 5-8 см вод. ст., чувствительность – 3-4 см вод. ст. или 1,5-2 л/мин. У пациентов с затруднением выдоха время вдоха может быть снижено до 0,5-0,6 с.
Тревоги: верхняя граница МОД – 12 л/мин, нижняя граница МОД – 6 л/мин, верхний предел частоты дыхания – 30 в 1 мин, нижняя граница установленного РЕЕР – 3 см вод. ст., P_max - 30 см вод. ст.

Коммерческие названия режима: аутопоток (Autoflow), адаптивная вентиляция по давлению (Adaptive Pressure Ventilation), VV+ - режим усовершенствованной объемной вентиляции.

5.3.2. Режим Volume Assured Pressure Support (VAPS)

Для реализации режима гарантированного объема при поддержке давлением (Volume Assured Pressure Support – VAPS) респиратор использует два параллельных потока кислородно-воздушной смеси. Первый поток – нисходящий, контролируемый по давлению, второй – прямоугольный, контролируемый по объему.

Вдох в режиме VAPS начинается как в Pressure Support. Создается максимальный (пиковый) поток, который при достижении заданного давления в дыхательных путях постепенно снижается. Если в легкие больного поступает установленный врачом дыхательный объем, прямоугольный поток прекращается, а нисходящий - продолжается. При достижении нисходящим потоком порога 25% от пиковой величины респиратор переключается с вдоха на выдох. Очевидно, что в этом случае режим VAPS ничем не отличается от Pressure Support (см. рис. 4.4 б).

Заданный объем может быть не доставлен к тому моменту, когда нисходящий поток достигнет порога 25% от пиковой величины. Происходит это при снижении податливости легких, повышении сопротивления дыхательных путей и ослаблении дыхательных попыток больного. В этом случае за счет продолжающегося прямоугольного потока обеспечивается поступление гарантированного объема. В данном случае VAPS представляет собой «гибрид» Pressure Support и Volume Control (рис. 4.4 в).

Триггирование. Осуществляется «по потоку», «по давлению» и «по времени».

Доставка. Доставка (контроль) происходит «по давлению» или «по объему».

Переключение с вдоха на выдох. Возможно переключение «по потоку» (основной способ) и «по объему» (резервный способ).

Преимущества режима. Режим имеет все преимущества Pressure Support, которые дополняются гарантией поступления заданного дыхательного объема.
Недостатки режима. В тот момент, когда VAPS становится «гибридом», имеется вероятность избыточного повышения давления в дыхательной системе, что требует тщательного контроля над безопасным верхним пределом (P_max). У больных, которые начинают выдох раньше, чем достигнут порог 25%, возникают те же проблемы, что и при вентиляции в обычном Pressure Support.

Показания к использованию режима VAPS: необходимость гарантированного дыхательного объема при высоком риске баротравмы и нестабильном дыхательном паттерне больного. В первую очередь это касается пациентов с заболеваниями и поражениями головного мозга, а также больных с тяжелой патологией сердца. Режим может использоваться на начальных этапах отлучения от респиратора. Кроме того, режим обеспечивает хорошую адаптацию механического вдоха к повышенным инспираторным усилиям больного. Эта особенность часто актуальна при поражениях головного мозга.

Стандартные установки респиратора в режиме VAPS: давление вдоха (P_insp) – 15-18 см вод. ст., РЕЕР – 5-8 см вод. ст., чувствительность – 3-4 см вод. ст. или 1,5-2 л/мин, гарантированный дыхательный объем – 8-9 мл/кг.

Тревоги: верхняя граница МОД – 12 л/мин, нижняя граница МОД – 6 л/мин, верхний предел частоты дыхания - 25 в 1 мин, нижняя граница дыхательного объема – 5-6 мл/кг (обычно 450-500 мл), нижняя граница давления в дыхательных путях – 10 см вод. ст., нижняя граница установленного РЕЕР – 3 см вод. ст., P_max – 30 см вод. ст. Продолжительность допустимого апноэ – 20 с, частота апнойной вентиляции – 15 в 1 мин. Параметры обязательного вдоха при апнойной вентиляции устанавливаются так, чтобы дыхательный объем составлял 650-700 мл.

Коммерческие названия режима: режим гарантированного объема при поддержке давлением (Volume Assured Pressure Support – VAPS), режим с наращиванием давления (Pressure Augmentation).