В I стадии ОРДС наиболее опасной является ателектотравма. При проведении ИВЛ повторяются циклы раскрытия и закрытия альвеол. Создающаяся при этом деформация альвеол приводит к их повреждению. Задачей ИВЛ на первом этапе ОРДС является раскрытие спавшихся альвеол (рекрутмент) и поддержание их в этом открытом состоянии.

ИВЛ проводят в режимах Pressure Control или BIPAP. При стабильном дыхательном паттерне больного можно пользоваться также режимом PRVC. Предпочтительный алгоритм – Assist Control.

Примерные установки респиратора в режиме Pressure Control: давление вдоха (P_insp) – 25-30 см вод. ст., время вдоха – 0,8-1,1 с, базовая частота вдохов в алгоритме Assist Control – 12-14 в 1 мин, РЕЕР – 10-15 см вод. ст., чувствительность – 3-4 см вод. ст. или 1,5-2 л/мин. Тревоги: верхняя граница МОД – 10 л/мин, нижняя граница МОД – 4 л/мин, верхний предел частоты дыхания - 35 в 1 мин, нижняя граница дыхательного объема – 3-4 мл/кг, нижняя граница давления в дыхательных путях – 20 см вод. ст., нижняя граница установленного РЕЕР – 7 см вод. ст. Величина FiO₂ - 0,4-0,6. Если по результатам оценки газообмена приходится повышать FiO₂, то концентрацию кислорода устанавливают на минимально возможном уровне, обеспечивающем р_аO₂ 60 мм рт. ст. и сатурацию гемоглобина в артериальной крови 90%.

Идея рекрутмент-маневра заключается в том, что для открытия альвеол нужно однократное значительное повышение давления. Для поддержания альвеол в открытом состоянии необходимо гораздо меньшее давление. В связи с этим лучше один раз приложить высокое давление и затем сравнительно небольшими усилиями сохранить воздушность альвеол, чем «разлеплять» их слипшиеся стенки при каждом дыхательном цикле.

Существует несколько способов рекрутмент-маневра. В клинической практике используются много разных алгоритмов, но наиболее часто применяются два следующих: путем увеличения давления в дыхательных путях и путем одновременного увеличения объема и давления. Для простоты назовем их «рекрутмент давлением» и «рекрутмент объемом».

Для начала определим показания к рекрутмент-маневру и критерии его эффективности. Опыт работы позволяет рекомендовать использование раннего рекрутмента. Иными словами, не нужно дожидаться плотного слипания стенок альвеолы и далеко зашедших нарушений газообмена. Показанием к проведению маневра является уменьшение отношения P/F ниже абсолютного уровня 300 мм рт. ст. или на относительную величину более 50 мм рт. ст. при исходных низких показателях оксигенации. При невозможности прямого анализа газов артериальной крови показанием к рекрутменту служит уменьшение величины пульсоксиметрии ниже 95% при ИВЛ воздухом и менее 97% при дополнительном использовании кислорода (FiO₂ 0,4 и более).

Критерии эффективности проведенного рекрутмент-маневра:

1. увеличение отношения P/F на 50 мм рт. ст. и более (или абсолютной величины выше 300 мм рт. ст.), а также увеличение показаний пульсоксиметра до 99-100%,
2. возрастание динамической податливости легких на 20-30%. Если проводят рекрутмент-маневр с неизменной разницей между верхним и нижним давлением в дыхательных путях, то вместо динамической податливости можно ориентироваться на величину дыхательного объема: дыхательный объем в этом случае растет вместе с повышением комплайнса.

Хотя в клинической практике используют в основном первый критерий, лучше об эффективности рекрумента судить по сочетанию обоих параметров.

Любой рекрутмент-маневр включает следующие этапы:

1. подготовительный,
2. первичный рекрутмент,
3. поиск давления закрытия альвеол,
4. повторный рекрутмент,
5. окончательная оценка эффективности.
Приведем вариант рекрутмент-маневра для респираторов с установкой P_insp по отношению к нулю.

Подготовительный этап

I. Для обеспечения точности измерений и предотвращения несинхронности с аппаратом ИВЛ вводят седативные препараты и при необходимости - миорелаксанты.
II. Перед выполнением маневра увеличивают темп инфузионной поддержки или дозы инотропных средств. При появлении признаков нестабильности гемодинамики маневр немедленно прекращают.
III. Аппарат ИВЛ переключают в режим Pressure Control или BIPAP со следующими параметрами: давление на вдохе (P_insp) 30 см вод. ст., РЕЕР 10 см вод. ст. Отмечают значения дыхательного объема и динамической податливости.
IV. Устанавливают частоту дыхания для поддержания исходного МОД.
V. Устанавливают отношение вдоха к выдоху 1:1.
VI. После 10 вдохов отмечают динамическую податливость и среднее значение дыхательного объема за последние три вдоха.

Маневр 1 – открытие легких давлением (рис. 11.1 а)

Первичный рекрутмент

1. Одновременно увеличивают и РЕЕР, и P_insp. Обычно увеличивают на 3 см вод. ст. каждую из величин. Проводят ИВЛ в течение 10 вдохов, фиксируя дыхательный объем и динамическую податливость. Если произошло открытие альвеол, увеличиваются дыхательный объем и податливость.
2. Продолжают увеличение и РЕЕР, и P_insp по 3 см вод. ст., оценивая величину дыхательного объема и податливости до тех пор, пока не:
А) появится тенденция к уменьшению дыхательного объема и податливости (признаки перерастяжения легких),
или
Б) будет достигнута величина РЕЕР 40 см вод. ст. и P_insp - 60 см вод. ст. (дальнейшее повышение считается опасным из-за баротравмы и нарушений гемодинамики)
На каждом «шаге» повышения давления проводят 10 аппаратных вдохов.

3. После достижения уровней РЕЕР и P_insp, при которых не происходит дальнейшего увеличения дыхательного объема и податливости, немедленно уменьшают давление в дыхательных путях. Давление снижают или до величин на предыдущем «шаге», или до РЕЕР 25 см вод. ст. и P_insp 45 см вод. ст. (выбирают то, что меньше). Отмечают дыхательный объем и податливость после 10 вдохов. При этом легкие должны оставаться открытыми, значения дыхательного объема и податливости не должны существенно измениться по сравнению с максимально достигнутыми.

Поиск давления закрытия альвеол

4. Уменьшают РЕЕР и P_insp с «шагом» 2 см вод. ст. (по 10 вдохов на каждом «шаге»), регистрируя дыхательный объем и податливость. Достижение уровня РЕЕР, при котором уменьшаются дыхательный объем и податливость, означает, что альвеолы закрылись. Указанный уровень РЕЕР называют давлением закрытия.

Повторный рекрутмент

5. Для повторного открытия альвеол нужно провести 10 вдохов при тех показателях РЕЕР и P_insp, при которых были достигнуты значения максимального дыхательного объема и податливости при первичном рекрутменте.

Окончательные установки

6. Уменьшают РЕЕР до уровня, который выше на 2-3 см вод. ст. давления закрытия.
7. Уменьшают P_insp для достижения дыхательного объема 6-8 мл/кг идеальной массы тела. Устанавливают величину FiO₂ 0,4-0,6. Если по результатам оценки газообмена приходится ее повышать, то концентрацию кислорода устанавливают на минимально возможном уровне, обеспечивающем р_аO₂ 60 мм рт. ст. и сатурацию гемоглобина в артериальной крови 90%.

Маневр 2 – открытие легких объемом (рис. 11.1 б)

Первичный рекрутмент

1. Проводят «пошаговое» увеличение РЕЕР по 3 см вод. ст. и P_insp - по 5 см вод. ст. На каждом «шаге» проводят ИВЛ в течение 10 вдохов, регистрируя дыхательный объем и динамическую податливость. Из-за перерастяжения легких указанные показатели могут постепенно уменьшаться.
2. Повышение PEEP и P_insp проводят до тех пор, пока P_insp не достигнет уровня 60 см вод. ст. (РЕЕР, соответственно, 28 см вод. ст.)
3. Уменьшают РЕЕР до 25 см вод. ст. и P_insp до 45 см вод. ст., отмечают показатель податливости, который при эффективности маневра должен возрасти по сравнению с исходным.

Поиск давления закрытия альвеол

4. Уменьшают РЕЕР и P_insp с «шагом» 2 см вод. ст. (по 10 вдохов), отмечая дыхательный объем и податливость. Достижение уровня РЕЕР, при котором уменьшаются дыхательный объем и податливость, означает, что произошло закрытие альвеол. Указанный уровень РЕЕР называется давлением закрытия.

Повторный рекрутмент

5. Для повторного открытия альвеол проводят 10 вдохов при P_insp 60 см вод. ст. и РЕЕР 28 см вод. ст.

Окончательные установки

6. Уменьшают РЕЕР до уровня, превышающего на 2-3 см вод. ст. давление закрытия.
7. Уменьшают P_insp для достижения дыхательного объема 6-8 мл/кг идеальной массы тела. Устанавливают величину FiO₂ 0,4-0,6. Если по результатам оценки газообмена приходится ее повышать, то концентрацию кислорода устанавливают на минимально возможном уровне, обеспечивающем р_аO₂ 60 мм рт. ст. и сатурацию оксигемоглобина в артериальной крови 90%.

Первый метод рекрутмента привлекает тем, что на основании прикроватной оценки динамической податливости можно выбрать момент наибольшей податливости легких. В соответствие с традиционными представлениями о роли точек перегиба на статической кривой давление-объем указанный момент свидетельствует о достижении цели рекрутмент - маневра. Дальнейшее повышение давления приведет к перерастяжению альвеол. Однако согласно современным представлениям, в этот момент все равно имеются альвеолы, которые могут быть открыты, но при условии приложения более высокого давления. Наши наблюдения большей эффективности второго способа подтверждают данную точку зрения. В связи с этим можно рекомендовать начинать с более «мягкого» первого варианта, а при его неэффективности перейти ко второму.

Если состояние больного позволяет, то рекрутмент-маневр можно выполнять под контролем неинвазивного метода пульсоксиметрии. Для этого на подготовительном этапе постепенно снижают содержание кислорода во вдыхаемой смеси до тех пор, пока показатели пульсоксиметрии (SpO₂) не достигнут величины 94-95%. При этом значения SpO₂ находятся на нисходящей части кривой диссоциации оксигемоглобина (рис. 11.2). Очевидно, что небольшие изменения величины р_аO₂ и, соответственно, отношения P/F будут существенно сказываться на величине SpO₂. Рост SpO₂ после проведения рекрутмент–маневра до 99-100% - один из признаков расправления альвеол, снижение до 90-92% - симптом спадания или перерастяжения легочной паренхимы.

При неэффективности обоих вариантов рекрумент-маневра больного переворачивают на живот – в прон-позицию. Согласно теории «губчатых легких», перевод в прон-позицию вызывает открытие вентрально расположенных альвеол. Поскольку этих альвеол больше, чем дорсальных, то переворот на живот улучшает оксигенацию и повышает отношение P/F.

Удобным при проведении рекрутмента является использование графического анализа, отражающего изменения динамической податливости легких в процессе маневра.

Еще один возможный алгоритм рекрутмента - построение кривой статической податливости путем медленного раздувания легких достаточно большим давлением. При этом помимо определения точек перегиба кривой давление-объем, происходит фактически выполнение рекрумент-маневра.

Для оценки эффективности рекрутмент-маневра можно использовать капнографию выдыхаемого воздуха. При эффективном расправлении альвеол количество выдыхаемой углекислоты растет. При этом снижается величина градиента между напряжением углекислого газа в артериальной и крови и конечных порциях выдыхаемого воздуха.