Введение
Первые часы и минуты после тяжелой ЧМТ являются решающими в прогнозе восстановления мозга. Поэтому при тяжелой ЧМТ объем оказания помощи не должен существенно отличаться в зависимости от уровня подготовки бригады СМП. Все описанные далее принципы являются обязательными.

Оценка степени угнетения сознания на догоспитальном этапе должна проводиться по шкале комы Глазго. Тяжесть ЧМТ в первую очередь определяется степенью нарушения сознания. Черепно-мозговая травма считается тяжелой, если больной находится в сопоре (9-10 баллов по ШКГ) или в коме (8 и менее баллов по ШКГ). Кома – это «неразбудимость» больного. Больной в коме не открывает глаза и не демонстрирует никакого осознанного поведения в ответ на словесные и болевые раздражители. Сопор – менее глубокое угнетение сознания. В сопоре больной может приоткрыть глаза, выполнить очень простую команду и даже сказать несколько односложных слов. При нетяжелой травме больной находится в оглушении – сонлив, но выполняет сложные команды и говорит фразами. Однако это не означает, что он не нуждается в экстренном обследовании, так как его состояние может ухудшиться в последующем.

Общие принципы.
Первая помощь представляет собой практически одновременное сочетание диагностических и лечебных мероприятий. Основная лечебная доктрина – предупреждение вторичных повреждений мозга. Важнейшие вторичные повреждения мозга связаны с его гипоксией и снижением кровоснабжения (перфузии).

1. Для предупреждения гипоксии всем больным в коме проводят протезирование дыхательных путей и начинают ИВЛ с обязательным содержанием кислорода в дыхательной смеси не менее 0,5. Кома и самостоятельное дыхание несовместимы даже при отсутствии формальных признаков дыхательной недостаточности – тахи– и брадипноэ, цианоза и нормальной сатурации гемоглобина по данным пульсоксиметрии!

2. При изолированной и сочетанной ЧМТ без признаков продолжающегося внутриполостного кровотечения для предупреждения нарушений перфузии обеспечивают церебральное перфузионное давление (ЦПД) не менее 70 мм рт.ст. ЦПД представляет собой разницу между средним системным артериальным давлением (АД_ср) и внутричерепным давлением (ВЧД):
ЦПД = АД_ср – ВЧД

Для расчета среднего АД используют следующую формулу:
АД_ср = (АД_сист + 2 АД_диаст)/3
С целью поддержания ЦПД повышают системное артериальное давление и снижают внутричерепное давление (ВЧД).

Минимальный уровень АД_ср при тяжелой изолированной ЧМТ – 100 мм рт.ст. Ориентировочно такой уровень среднего АД обычно соответствует систолическому АД – 140-150 мм рт.ст. Приведем расчеты:

АД_ср = (140+80+80)/3 = 100 (мм рт.ст.)

Считая, что при тяжелой ЧМТ внутричерепное давление составляет не менее 25-30 мм рт. ст., указанное системное АД позволяет обеспечить минимальный достаточный уровень церебрального перфузионного давления (ЦПД):

ЦПД = 100 – 30 = 70 (мм рт.ст.)

Из-за неравномерности нарушений мозгового кровотока и существования индивидуального («привычного») уровня АД, которые невозможно оценить на догоспитальном этапе, минимальное систолическое АД может быть выше, чем 140-150 мм рт.ст. Исходя из этого, спонтанное повышение АД расценивается как компенсаторное в остром периоде ЧМТ. Его никогда не снижают вне зависимости от уровня его повышения.

3. Для снижения ВЧД
•приподнимают головной конец носилок на 35-40^°,
•обеспечивают профилактику гиповентиляции и нарастания уровня углекислоты путем проведения ИВЛ,
•предупреждают повышение внутригрудного давления путем седации больного и синхронизации с аппаратом ИВЛ
•вводят гипертонический раствор натрия хлорида.