Достаточным уровнем артериального давления большинством авторов признается тот, который обеспечивает величину церебрального перфузионного давления (ЦПД) не ниже 70 мм рт. ст. ЦПД рассчитывают как разницу между средним артериальным давлением (АД) и средним ВЧД. Если нет возможности измерения ВЧД и расчета ЦПД, то в качестве ориентира принимают уровень среднего АД 100 мм рт. ст. Такой уровень АД выбирают, исходя из того, что у находящегося в коме больного внутричерепное давление составляет не менее 25 -30 мм рт. ст. В экстренной ситуации можно ориентироваться на величину систолического АД - 140 мм рт. ст. Величина АД 140/80 мм рт. ст. соответствует среднему артериальному давлению 100 мм рт. ст. согласно формуле

АД_ср = (АД_сист + 2 АД_сист) / 3
100 = (140 + 2 · 80) / 3

Оптимальная величина АД является предметом дискуссий. Исследователи из шведского университета г. Лунд (Lund) считают, что избыточное давление крови в головном мозге может быть опасным (P.O. Grände, C.-H. Nordström, 1998). Согласно их взглядам, необходимо не повышение перфузионного давления, а ограничение ЦПД величиной 60 мм рт.ст. Авторы концепции рассматривают артериальную гипертензию как пусковой фактор вазогенного отека мозга из-за развития феномена «роскошной перфузии» и избыточного гидростатического давления в сосудах мозга. Эти исследователи предполагают, что избыточный кровоток в церебральных сосудах может приводить к транскапиллярному переходу жидкой части крови в интерстициальное пространство, развитию отека и дислокации мозга. С целью снижения гидростатического капиллярного давления и транскапиллярной фильтрации концепция Лунда предполагает применение гипотензивных средств – β1-блокатора метопролола и α2-агониста клонидина (Elf K., Nilsson P., Enblad P., 2002).

Более широко приняты взгляды M.J. Rosner и соавт. (1992), которые считают минимально допустимым уровнем ЦПД 70 мм рт. ст. и не ограничивают верхний предел АД. Основанием для такого рода взглядов служит так называемая гипотеза «вазоконстрикторного каскада», согласно которой повышение системного АД включает механизмы ауторегуляции. Ауторегуляцией мозгового кровотока называется механизм, который обеспечивает его неизменность при колебаниях АД в определенных пределах. Повышение системного АД приводит к сужению сосудов мозга. При этом кровоток в мозге не меняется, кровенаполнение снижается. В результате ВЧД снижается. Если отмечается снижение АД, то происходит увеличение кровенаполнения мозга при неизменном мозговом кровотоке, что сопровождается повышением ВЧД.

Мозговой кровоток в норме остается стабильным при колебаниях среднего системного АД от 50 до 150 мм рт. ст. (границы ауторегуляции). При гипертонической болезни обе эти границы смещаются вверх – от 70 до 180 мм рт. ст. Снижение АД ниже границы ауторегуляции приводит к уменьшению и кровотока, и кровенаполнения. При превышении АД верхней границы ауторегуляции увеличиваются и кровенаполнение, и кровоток. При нарушении ауторегуляции любые изменения АД сопровождаются синхронными изменениями кровенаполнения мозга и церебрального кровотока.

Согласно мнению E.W. Lang (1998), при повышении ЦПД возможны три типа реакций внутричерепного давления:

1. Снижение ВЧД. В этом случае сохранена ауторегуляция мозгового кровотока в ответ на изменения АД.
2. Отсутствие изменений ВЧД. В данной ситуации судить об ауторегуляции трудно.
3. Повышение ВЧД. Ауторегуляция нарушена, с ростом ВЧД происходит увеличение внутричерепного объема крови.

Таким образом, при сохранности механизмов ауторегуляции за счет работы вазоконстрикторного каскада сужение сосудов мозга ограничивает избыточный приток крови к нему. Это вызывает уменьшение объема крови в полости черепа и снижение ВЧД. Поддержание невысокого ЦПД (60 мм рт. ст. согласно концепции Лунда) может привести к нарастанию внутричерепной гипертензии.

В настоящее время неясно, какая из гипотез, Rosner или Lund, ближе к истине. Более того, непонятно, имеют ли они обе клиническое значение. Опыт нашей клиники показывает, что чаще всего при повышении АД существенных изменений ВЧД не происходит (2 тип реакции по E.W. Lang).