При определении показаний и противопоказаний к неинвазивной ИВЛ следует учитывать следующие соображения. Поскольку по эффективности метод уступает инвазивной ИВЛ, он не показан наиболее тяжёлым больным. Задержка с интубацией может привести к необратимому ухудшению состояния. Кроме того, при неинвазивной ИВЛ не происходит разобщения дыхательных и пищеварительных путей, поэтому сохраняется риск аспирации. Особенно опасно это осложнение у больных с нарушениями сознания и психики вследствие выраженной гипоксии и гиперкапнии. Следует учитывать, что при неинвазивной ИВЛ обязательной является возможность сотрудничества с пациентом. Успех респираторной поддержки зависит от того, насколько полно больной сможет адаптировать свой паттерн дыхания к работе аппарата ИВЛ. В связи с этим традиционно считается, что метод не следует использовать в тех случаях, когда взаимодействие с больным затруднено.
Нет необходимости в респираторной поддержке и в лёгких случаях [Barbe F., 1996]. Таким образом, существует терапевтическое «окно», когда состояние больного уже требует применения ИВЛ, но всё ещё позволяет обойтись без интубации. Задача врача состоит в том, чтобы не упустить этот момент.
Согласно мнению экспертов GOLD, показаниями к неинвазивной ИВЛ при обострениях ХОБЛ являются следующие признаки [GOLD, 2006]:
• умеренно тяжёлое диспноэ с использованием вспомогательных дыхательных мышц, сопровождающееся парадоксальным дыханием;
• ацидемия с pH ≤7,35 и/или гиперкапния с PaCO2 >45 мм рт. ст;
• частота дыхательных движений более 25 в мин.
К противопоказаниям относятся:
• апноэ;
• гемодинамическая нестабильность (гипотензия, сердечная аритмия, инфаркт миокарда);
• угнетение уровня сознания, неадекватность пациента;
• высокий риск аспирации;
• обильная и/или вязкая мокрота;
• недавнее хирургическое вмешательство в челюстно-лицевой или гастро-эзофагальной области;
• челюстно-лицевая травма;
• аномалии развития носоглотки;
• ожоги;
• крайне выраженное ожирение.
По мере совершенствования методики неинвазивной ИВЛ показания к ней, по-видимому, будут расширяться. Так, недавние работы делают попытки опровергнуть традиционные представления о том, что неинвазивную ИВЛ можно проводить только у больных с сохранённым сознанием. В исследовании G.G. Díaz и соавт. (2005) неинвазивная ИВЛ привела к улучшению состояния у 80% пациентов с гиперкапнической комой (3–8 баллов по шкале комы Глазго) [Diaz G.G., 2005]. Сходные данные получили и другие авторы [Scala R., 2005]. Наше личное отношение к подобному подходу негативное, однако только дальнейшая клиническая практика будет критерием истины. Учитывая эффективность неинвазивной вентиляции у больных с кардиогенным отеком легких, вероятно не следует рассматривать в качестве противопоказания инфаркт миокарда.