При неэффективности неинвазивной ИВЛ, а также при наличии противопоказаний, рассмотренных выше, необходима инвазивная респираторная поддержка. Согласно данным ретроспективного исследования G.W. Hoo и соавт. (2000), примерно у половины пациентов с гиперкапнией вследствие обострения ХОБЛ приходится проводить интубацию трахеи с последующей инвазивной ИВЛ. Летальность в данной группе составляет 22% [Esteban A., 2002]. Этот достаточно высокий показатель связан в первую очередь с тяжестью состояния пациентов, которым требуется интубация. Однако инвазивная ИВЛ при неправильном применении может быть опасна и сама по себе. При неадекватной установке настроек респиратора у больных с ХОБЛ возможно усугубление гиперинфляции и её отрицательных гемодинамических эффектов, вплоть до коллапса и остановки кровообращения [Franklin C., 1994; Rogers P.L., 1991].
Целью респираторной поддержки является улучшение газообмена, снижение работы дыхания и устранение диспноэ. Для того чтобы респираторная поддержка не усиливала гиперифляцию и оказывала только положительные эффекты, необходимо учитывать физиологические эффекты ограничения потока в дыхательных путях при ХОБЛ. Тактика ИВЛ должна быть в первую очередь направлена на обеспечение максимально полного выдоха. Поскольку его скорость снижена, для выхода дыхательного объёма из лёгких необходимо большее время. Увеличить продолжительность выдоха можно несколькими способами. Первый подход - удлинение общей продолжительности дыхательного цикла путем уменьшения частоты дыхания. Второй способ – укорочение вдоха путем устранения инспираторной паузы и уменьшения времени вдоха. С этой же целью можно увеличить скорость пикового потока, изменив угол наклона инспираторной кривой в режимах, контролируемых по давлению.
К уменьшению гиперинфляции приводит также снижение дыхательных объёмов: чем меньше введено воздуха на вдохе, тем легче его вывести на выдохе. Такую же цель преследует подбор внешнего РЕЕР на уровне, соответствующем приблизительно 80% от ауто-РЕЕР.
Очевидно, что снижение частоты дыхания и дыхательного объёма приводит к низкой минутной вентиляции и гиперкапнии. Однако, учитывая тот факт, что больные с ХОБЛ адаптированы к хронической гиперкапнии, во время обострения не следует стремиться к показателям газообмена, соответствующим норме. Достаточно лишь достичь адекватной оксигенации и немного снизить высокое PaСО2. Как уже отмечалось, стремление к нормализации показателей газообмена может быть причиной сердечных аритмий и последующих сложностей с отлучением больного от респиратора.
Одна из особенностей больных с тяжёлым обострением ХОБЛ — трудность взаимодействия пациента и респиратора. Триггированию вдоха препятствует ауто-PEEP, поэтому часть дыхательных попыток пациента остается без поддержки. Для устранения этой проблемы используют внешний PEEP (рис. 21). Кроме того, необходимо устанавливать максимально возможную чувствительность триггера, избегая в то же время аутоциклирования [Mancebo J., 2000].
Еще одной проблемой респираторной поддержки является несовпадение попытки выдоха, совершаемой пациентом, и времени переключения респиратора с вдоха на выдох. В режиме Pressure Support, в котором переключение с вдоха на выдох происходит по потоку, механический вдох может избыточно затягиваться вследствие изменения формы кривой потока (рис. 22). В этом случае больной уже пытается делать выдох, а респиратор продолжает механический вдох. Решением проблемы является изменение алгоритма переключения с вдоха на выдох. В большинстве респираторов выдох в Pressure Support начинается при снижении потока на 25% от исходного уровня, однако в современных моделях эту величину можно изменять. У больных с ХОБЛ предпочтительнее порог переключения 50–60%. Другой подход в этой ситуации — использование режимов с переключением на выдох по времени, например Pressure Control [Jolliet P., 2006].