5.3. Лекарственная и ингаляционная терапия

Если больному не показана ИВЛ, то можно ограничиться оксигенотерапией. Кроме того, вне зависимости от тяжести его состояния необходимо использование лекарственных средств. При тяжелых обострениях ХОБЛ всегда используют антибиотики. Препараты выбора — респираторные фторхинолоны: левофлоксацин (таваник) в дозе 1000 мг в сутки, моксифлоксацин (авелокс) — 400 мг в сутки в виде однократной пероральной или внутривенной дозы. Если пациент ранее не лечился в стационаре по поводу обострения ХОБЛ, можно использовать амоксициллин с клавулановой кислотой (аугментин, амоксиклав) в дозе 1,2 г 4 раза в сутки перорально или парентерально. При наличии частых госпитализаций в анамнезе следует предполагать в качестве вероятного этиологического агента грамотрицательную микрофлору — синегнойную палочку и микроорганизмы кишечной группы. В этом случае при неэффективности фторхинолонов применяют цефтазидим или цефепим (по 1 г 4–6 раз в сутки внутривенно). При отсутствии поражения почек эффективно сочетание указанных цефалоспоринов с амикацином (1,5–2 г 1 раз в сутки внутривенно).
Всем больным в течение 7–14 дней назначают кортикостероиды — преднизолон в дозе 30–40 мг в сутки внутрь. Если состояние больного не позволяет пероральный прием, то препарат используют внутривенно в дозе 300–400 мг.
В качестве симптоматических средств используют β-адреномиметики: сальбутамол 400 мкг с помощью дозированного ингалятора или 2,5 мг через небулайзер каждые 4-6 раз в сутки. Применяют также холинолитики: ипратропия бромид 0,08–0,16 мг с помощью дозированного ингалятора или 250–500 мкг через небулайзер не менее 4 раз в сутки.
При отсутствии анамнестических указаний на эффективность того или иного ингаляционного препарата обычно используют комбинацию адреномиметика и холинолитика: беродуал 1–4 мл раствора для ингаляций 4 раза в сутки либо по 1–2 дозы аэрозоля 3 раза в сутки. Путь введения — дозированный ингалятор или небулайзер, каждый раз подбирают индивидуально. У ряда больных эффективно использование спейсеров — специальных закрытых емкостей, в которые вначале вводится доза лекарства из ингалятора, а затем больной из нее делает вдох (рис. 24). Преимуществом спейсеров является отсутствие необходимости координировать вдох больного и нажатие кнопки ингалятора, что в период обострения может сделать только треть пациентов.
Еще один важный аспект лекарственной терапии — разумная инфузионная поддержка. При ее проведении врач вынужден «лавировать» между необходимостью обеспечить приток крови к правым отделам сердца и предупредить развитие сердечной недостаточности. Рациональному подбору инфузионной терапии мешает неинформативность измерения центрального венозного давления и давления заклинивания легочной артерии. При нестабильности центральной гемодинамики и тенденции к гипотонии больному вводят тест-дозу - 500 мл - солевого раствора или современного коллоида (например, гидроксиэтилкрахмала 200/0,5 или 130/0,4) в течение 40–60 мин. При наличии положительного эффекта продолжают инфузионную терапию со скоростью 100–200 мл в час. Если положительного эффекта нет, то начинают использовать добутамин и допамин.
При стабильном артериальном давлении показано пробное введение нитроглицерина и мочегонных препаратов в расчете на снижение давления в легочной артерии. Если введение этих средств позволяет улучшить оксигенацию, то их использование продолжают. Если препараты неэффективны или вызывают артериальную гипотонию и нарастание гипоксемии, то их отменяют.
Обязательной составляющей лекарственной терапии являются препараты калия в составе глюкозо-калий-инсулиновых смесей. Сердечные гликозиды следует использовать только при тахисистолической форме мерцательной аритмии. Применение этих препаратов особенно опасно при одновременном введении больших доз адреномиметиков. В этом случае серьезно увеличивается потребность миокарда в кислороде с развитием аритмий и коронарной недостаточности.
В ряде случаев полезно применять антагонисты кальция группы верапамила (изоптин в дозе 80–160 мг 3 раза в сутки перорально). Пероральный прием этих препаратов позволяет создать их постоянную концентрацию в крови, обеспечивая противоишемическую защиту миокарда, особенно актуальную с учетом возраста больных и введения адреномиметиков в условиях гипоксии. Верапамил также урежает сердечный ритм, обладает слабым бронхолитическим эффектом. Сочетание этих свойств делает препарат незаменимым у пожилых больных ХОБЛ с сопутствующей ишемической болезнью сердца и (или) постоянной формой мерцательной аритмии.