11.4. ИВЛ при травмах и болезнях органов брюшной полости.
Травмы и заболевания брюшной полости неизбежно сопровождаются повышением внутрибрюшного давления вследствие отека паренхиматозных органов, пареза кишечника и расстройств местного кровообращения.
Указанные патологические процессы приводят к развитию так называемого абдоминального компартмент-синдрома. Одним из проявлений этого синдрома является смещение диафрагмы в сторону грудной полости, что имеет ряд позитивных и негативных последствий. Основное негативное следствие: снижение функциональной остаточной емкости. Напомним, что ФОЕ – это тот объем воздуха, который остается в легких после спокойного выдоха. Очевидно, что газообмен между альвеолами и кровью происходит как во время вдоха, так и во время выдоха. Следовательно, снижение объема легких во время выдоха неизбежно уменьшит поступление кислорода и выведение углекислоты. Второе негативное последствие – ателектазирование альвеол, прилежащих к диафрагме: чем больше смещение диафрагмы в краниальном направлении, тем больше объем ателектазированных участков.
Главное позитивное последствие - придание диафрагме более выпуклой, сферической формы. Согласно законам физиологии такая форма увеличивает способность диафрагмы к сокращению, что очень важно, поскольку она является основной дыхательной мышцей. Повышение внутрибрюшного давления, однако, не позволяет реализоваться указанному позитивному механизму. Диафрагма «вынуждена» сокращаться, преодолевая это давление, что быстро приводит к ее переутомлению. В конечном итоге усилий диафрагмы становится недостаточно для вдоха, и в акт дыхания постепенно включаются межреберные мышцы и вспомогательная дыхательная мускулатура. Подключение указанных мышц увеличивает затраты кислорода на акт дыхания и приводит к нарастанию выработки углекислоты. Иными словами, дыхательная система, вместо того чтобы «работать на организм» начинает «работать на себя».
Проведение ИВЛ при травмах и заболеваниях брюшной полости должно учитывать описанные особенности. Основным требованием при ИВЛ является использование высокого РЕЕР. Можно воспользоваться как объемной вентиляцией, так и режимами, ориентированными на поддержание давления в дыхательной системе. В большинстве случаев не следует опасаться достаточно высокого давления в дыхательных путях, поскольку оно повышается из-за необходимости преодолеть внутрибрюшную гипертензию.
Безопаснее использовать респираторы, которые оснащены возможностью установки внутрипищеводного датчика, отражающего давление в плевральной полости. Если уровень давления в пищеводе (Pes) значительно ниже общего давления в дыхательной системе (Paw), то перерастяжения легких не происходит. Следовательно, можно не опасаться баротравмы. Если Pes такое же высокое, как и Paw, то, значит, снижена податливость легких и имеется опасность баротравмы.
Примерные установки респиратора в режиме Pressure Control в алгоритме SIMV.
Обязательный вдох: давление вдоха (Pinsp) – 35-40 см вод. ст., время вдоха – 0,8–1,1 с, частота вдохов – 10-12 в 1 мин, РЕЕР – 10-15 см вод. ст., чувствительность – 3-4 см вод. ст. или 1,5-2 л/мин. FiO2 – 0,4-0,5. Величина FiO2 устанавливается на таком уровне, чтобы обеспечить раO2 не менее 60 мм рт. ст. и насыщение гемоглобина кислородом не менее 90%.
Вдох по требованию (Pressure Support): давление вдоха (Pinsp) – 25 см вод. ст., РЕЕР – 10-15 см вод. ст., чувствительность – 3-4 см вод. ст. или 1,5-2 л/мин.
Тревоги: Pmax – 45 см вод. ст., верхняя граница МОД – 10 л/мин, нижняя граница МОД – 4 л/мин, верхний предел частоты дыхания - 35 в 1 мин, нижняя граница дыхательного объема – 3-4 мл/кг, нижняя граница давления в дыхательных путях – 20 см вод. ст., нижняя граница установленного РЕЕР – 7 см вод. ст. Время апноэ – 20 с, частота апнойной вентиляции – 15 в 1 мин.
Для профилактики и лечения ателектазов широко используют такую функцию современных респираторов, как sigh (вздох). Указанная функция позволяет эпизодически подавать вдохи, величина которых в полтора раза больше установленного дыхательного объема. Частота вздохов в зависимости от модели респиратора составляет 1 на 50-100 обычных механических вдохов.
Как и при ОРДС, при снижении индекса P/F применяют рекрутмент-маневры. Многочисленными исследованиями показано положительное влияние использования режима CPAP в инвазивном и неинвазивном варианте даже после несложных операций на брюшной полости. Основное преимущество такой тактики – профилактика ателектазов и уменьшение частоты послеоперационных пневмоний.
Примерные установки респиратора в режиме CPAP: давление в дыхательных путях (РЕЕР)- 8-10 см вод. ст., FiO2 – 0,4-0,5.
Тревоги: верхняя граница МОД – 12 л/мин, нижняя граница МОД – 6 л/мин, верхний предел частоты дыхания - 25 в мин, нижняя граница установленного РЕЕР – 5 см вод. ст. Время апноэ – 20 с, частота апнойной вентиляции – 15 в 1 мин, параметры обязательного вдоха при апноэ устанавливаются так, чтобы дыхательный объем составлял 650-700 мл.
