Положение головы и ее наклоны
Классической, но не универсальной мерой является придание приподнятого положения головы больного (30-45^°). При переводе больного из горизонтального положения в полусидячее отмечается улучшение венозного оттока из мозга и снижается ВЧД. Для того, чтобы одновременно с кровенаполнением мозга не снизился и мозговой кровоток, необходимо поддерживать высокое АД и проводить коррекцию гиповолемии. Опасным является положение вниз головой из-за нарушений дренирования крови из церебральных вен. J. Meixenberger и соавт., изучая ВЧД и напряжение кислорода в паренхиме мозга (рtiO₂) у пострадавших с ЧМТ, выявили, что в горизонтальном положении АД и рtiO₂ не меняются по сравнению с приподнятой на 30^° головой, тогда как ВЧД возрастает. В связи с этим, они считают горизонтальное положение нежелательным при лечении пациентов с ЧМТ.

Наши собственные исследования тоже подтверждают опасность горизонтального положения в нейрореанимационном периоде. Практически у всех пациентов подъем головного конца кровати на 30^° приводил к снижению ВЧД. В условиях купированной гиперволемии этот маневр существенно не влиял на АД, поэтому церебральное перфузионное давление (ЦПД) повышалось. Примерно у 50% больных эффективной мерой снижения ВЧД был дальнейший подъем головного конца вплоть до полусидячего положения.

Конечно, чтобы судить об эффективности и необходимости этой меры в повседневной клинической практике обязательно нужно измерять ВЧД. Мы наблюдали несколько больных, у которых приподнимание головного конца кровати приводило к парадоксальному повышению ВЧД, объяснение которому мы не могли дать. Так как эти наблюдения единичные, то в обычной практике стандартное положение больного в кровати в остром периоде заболеваний и повреждений головного мозга – с приподнятым на 30-45^° головным концом кровати. Нужно максимально ограничить время пребывания больного в горизонтальном положении при необходимости проведения трахеостомии и катетеризации центральных вен.
Кроме приподнятого положения головного конца кровати большое значение имеет предупреждение приведения подбородка к груди – флексии головы («поза спящего кучера»). Установлено, что лучшим положением с точки зрения снижения ВЧД является легкая экстензия головы – запрокидывание затылка («поза чихающего человека») (Yoshida et al., 1993).

Внутригрудное давление
Одна из наиболее частых причин ВЧГ – повышение внутригрудного давления. Внутригрудное давление повышается при избыточной двигательной активности больного и (или) при его борьбе с респиратором. Лучше использовать именно термин «борьба с респиратором» вместо термина «несинхронность с респиратором», так как ряд современных режимов ИВЛ не предполагают обязательности синхронности дыхательных попыток больного и механических вдохов.

При повышении внутригрудного давления проводят коррекцию параметров ИВЛ. Всегда используют вспомогательные режимы, так как это предупреждает борьбу пациента с респиратором. Показания для полностью управляемой вентиляции необходимо значительно сузить из-за небезопасности этого режима ИВЛ. Появление даже единичных спонтанных вдохов при проведении управляемой вентиляции вызывает выраженное повышение внутригрудного и внутричерепного давления.

При наличии двигательной активности и связанного с ней повышения внутригрудного и внутричерепного давления вводят седативные препараты и наркотические анальгетики. Возможно также использование миорелаксантов. Однако нужно это делать только при крайней необходимости, так как введение миорелаксанта делает больного полностью зависимым от медицинского персонала. Любые проблемы с дыхательной аппаратурой (снижение минутного объема дыхания вследствие утечки дыхательной смеси, случайного размыкания контура респиратора и несоответствия параметров респираторной поддержки требованиям пациента) могут закончиться для больного фатально. Особенно это опасно в больницах скорой помощи, работа которых происходит часто в условиях массовых поступлений больных и нехватки персонала. Использование миорелаксантов может резко изменять минутный объем дыхания, вызывать накопление углекислоты и повышение ВЧД вместо его снижения. J.K. Hsiang и соавт. при ретроспективном анализе историй болезней 514 пациентов с тяжелой ЧМТ продемонстрировали, что регулярное и раннее применение миорелаксантов у 239 больных привело к увеличению продолжительности их пребывания в реанимационном отделении (с 4,9 до 7,8 дней) и более частому развитию гнойно-септических осложнений, особенно пневмоний (с 15 до 29%), по сравнению с больными, не получавшими релаксантов. Нужно отметить, что повышение частоты пневмоний не удивляет, так как подавление кашлевого рефлекса способствует не только профилактике эпизодов внутричерепной гипертензии, но и нарушениям эвакуации мокроты. Кроме того, после применения этих лекарственных препаратов возможно развитие пролонгированной миорелаксации, миопатии и даже полинейропатии.

Требования к идеальному седативному средству, используемому при лечении нейрореанимационных больных, можно сформулировать следующим образом:

• Оно должно обладать коротким действием, чтобы не исключать надолго возможность динамического контроля неврологического статуса.
• Оно не должно вызывать серьезных гемодинамических расстройств.

Обычно этим требованиям удовлетворяет сочетание нескольких препаратов. Самым удачным следует признать комбинацию пропофола и короткодействующего наркотического анальгетика (например, фентанила). Единственная медицинская проблема, возникающая при использовании этой комбинации – снижение артериального давления (АД), поэтому нередко нужно дополнительное введение симпатомиметика или кетамина. Еще одна серьезная проблема, но только экономическая – высокая стоимость данного сочетания препаратов.

В литературе можно встретить серьезные возражения против использования кетамина при ЧМТ. Как правило, декларируется, что кетамин может повышать ВЧД (Cold E.G., Dhal B.L., 2002.). Однако до настоящего времени известно только, что, обладая симпатомиметическим действием, кетамин повышает мозговой кровоток. Влияние препарата на кровенаполнение мозга и ВЧД является неизученным. Другие возможные комбинации седативных препаратов:

• Мидазолам («Дормикум») или диазепам («Реланиум», «Сибазон») в сочетании с кетамином.
• Дроперидол в сочетании с кетамином.
• Барбитураты – тиопентал или гексенал в сочетании с кетамином.
• Натрия оксибутират (гамма-оксимасляная кислота, ГОМК) в сочетании с мидазоламом (или диазепамом).
• Промедол в сочетании с мидазоламом (или диазепамом).

Обычные режимы дозирования указанных препаратов приведены в таблице 1. Указанные дозы являются ориентировочными и у ряда больных они могут быть больше.

Обычные режимы дозирования седативных средств (с учетом их совместного применения)

Необходимо помнить, что использование седативных препаратов затрудняет оценку неврологического статуса и, следовательно, своевременную коррекцию интенсивной терапии, что заставляет быть осторожным при использовании этих средств и ограничивать, по возможности, их применение.
Внутрибрюшная гипертензия

Повышение внутрибрюшного давления может вызывать смещение диафрагмы вверх и повышение внутригрудного давления. Кроме того, внутрибрюшная гипертензия неоднозначно влияет на величину венозного давления и степень венозного возврата к правому желудочку сердца. Данная проблема является еще неизученной. В настоящее время ясно, что повышение внутрибрюшного давления может быть одной из причин ВЧГ, которая нуждается в своевременной коррекции консервативными и оперативными средствами.