При недостаточной эффективности мероприятий по профилактике ишемии и отека мозга используют гиперосмоляльные препараты для создания временного градиента между кровью и интерстициальным пространством мозга. Чаще всего применяют болюсное введение 0,5-1,5 г/кг маннитола в течение 40-60 минут. Можно использовать вместо маннитола 3-10% раствор натрия хлорида в объеме 100-200 мл, вводимый в течение 30-40 минут. В 70-80% случаев можно достичь временного положительного эффекта – отмечается снижение ВЧД на 2-3 часа с последующим постепенным его повышением. Снижение ВЧД после введения маннитола и гипертонического раствора натрия хлорида не у всех больных сопровождается клиническим улучшением.

После использования гиперосмолярных препаратов через 60-120 мин развивается полиурия. Развитие полиурии диктует необходимость увеличения темпа инфузионной поддержки до 8-10 мл/кг•ч во избежание развития гиповолемии и гипотонии. Рекомендации по применению фуросемида после маннитола «…для получения аддитивного действия и предупреждения нефротоксических эффектов гиперосмолярного препарата…» нам представляются нецелесообразными (Maas A. et al., 1997). Фуросемид угнетает реабсорбцию первичной мочи и приводит к потерям жидкости. Препарат не влияет на содержание жидкости в мозге, возможные положительные эффекты на ВЧД объясняются ограничением продукции ЦСЖ. Однако необходимо учесть, что вызываемая им гиповолемия может быть опасной из-за нарушения церебрального кровотока.

Выраженность нефротоксического эффекта маннитола определяется экспозицией препарата на эпителии почечных канальцев. Для уменьшения длительности этой экспозиции лучше повысить секрецию первичной мочи за счет инфузионной терапии и увеличения перфузии почек, чем вводить фуросемид, который сам по себе может быть нефротоксичным агентом.

Клинический опыт свидетельствует, что в тех случаях, когда маннитол снижает ВЧД, этот эффект является преходящим и через некоторое время повышенный уровень ВЧД восстанавливается. По данным ряда исследователей, внутричерепное давление после первоначального снижения может даже повыситься выше исходного уровня (так называемый эффект отдачи - rebound effect). Они считают особенно опасным в этом отношении режим постоянного введения, поэтому предлагают использовать только болюсное введение препарата (L.H. Pitts, F.C. Wagner, 1990). В нашей практике в основном также используется болюсное введение маннитола, и проявлений эффекта отдачи не наблюдалось никогда.