Острый респираторный дистресс-синдром

Общеизвестно, что легкие обеспечивают поступление кислорода в кровь и в дальнейшем ко всем органам (оксигенация), а также удаление из крови образующейся углекислоты (вентиляция). При низкой оксигенации и плохой вентиляции возникают состояния, угрожающие жизни больного: кислородная недостаточность органов и тканей, повышение внутричерепного давления, нарушения кровоснабжения головного мозга и сердца.

Крайним проявлением дыхательной недостаточности является острый респираторный синдром (ОРДС). Летальность при этой форме дыхательных нарушений может составлять 60-70% и более при нерациональном лечении.

Причины ОРДС могут быть различными: первичное повреждение легких вследствие травмы грудной клетки, тяжелое воспаление легких, вдыхание ядовитых газов и дыма, утопление в пресной и соленой воде. Часто встречается вторичное повреждение легких на фоне распространенной инфекции (сепсиса), воспаления поджелудочной железы (панкреатита), тяжелой сочетанной травмы, обширных ожогов и оперативных вмешательств. Через легкие происходит фильтрация всех продуктов жизнедеятельности пораженного организма, обломков поврежденных клеток, воспалительных комплексов. Из-за того, что указанных «примесей» становится очень много, фильтр не справляется, возникает ОРДС.

Современная медицина располагает уникальной возможностью временно заместить функции пораженных легких путем применения респираторов – аппаратов для искусственной вентиляции легких (ИВЛ). Развитие респираторной техники позволило не просто заменить неэффективное самостоятельное дыхание пациента искусственными вдохами, а помочь каждой дыхательной попытке больного. Такой подход позволяет достичь максимального комфорта пациента, исключив его «борьбу с респиратором», а также сохранив эффективную доставку кислорода и выведение углекислоты.

Как это не парадоксально звучит, к дальнейшему прогрессированию ОРДС может приводить нерациональная помощь больному при использовании современного эффективного средства спасения – аппарата ИВЛ! Врач, не имеющий опыта лечения тяжелого ОРДС и (или) современного респиратора, старается максимально компенсировать для больного организма последствия низкой оксигенации и плохой вентиляции. В результате аппарат ИВЛ создает в непораженных участках легких избыточное давление и вводит слишком большой объема воздуха. Рвутся оставшиеся здоровыми участки легких! Чем меньше их остается, тем хуже поступление кислорода и тем «усерднее» неопытный врач. Порочный круг замыкается – больной движется к печальному концу.

Современным обоснованным лечением ОРДС является проведение рациональной ИВЛ, основанной на концепции «легкие открыты и отдыхают» ("open lung rest"). Суть указанной концепции заключается проведении ИВЛ сравнительно небольшими объемами и под небольшим давлением. Кроме того, должен быть выбран оптимальный для больного режим ИВЛ, т.е. тот, который максимально соответствует потребностям больного в любой фазе дыхательного цикла.

Современный респиратор имеет до десятка различных режимов вентиляции, что позволяет подобрать лучший для конкретного больного. Режимы различаются по виду контроля респиратором над дыхательным циклом, по способу переключения респиратора с вдоха на выдох, по типу реагирования аппарата и скорости отклика респиратора на дыхательные попытки пациента. Для подбора лучшего режима нужны искусство и опыт врача-реаниматолога.

Для обеспечения рациональной ИВЛ очень важным является также наличие и использование современных средств слежения за больным (мониторинга). К числу таких средств относятся: мониторинг газообмена, механических свойств легких и грудной клетки, мониторинг дыхательных попыток, мониторинг силы и выносливости дыхательной мускулатуры.

Незаменимыми для получения своевременной информации о больном являются методы оценки кровообращения (центральной гемодинамики). В этом отношении наиболее впечатляющие результаты дает методика PiCCO, позволяющая оценить не только показатели сердечного выброса, но накопление жидкости в легочной ткани.

Дополнительными мероприятиями, реализующими концепцию «открытых отдыхающих легких», являются проведение специальных маневров рекрутмента (дозированного раздувания) легких, использование прон-позиции (положения больного ничком), особых методов проведения ИВЛ - высокочастотной осцилляторной вентиляции, а также применение искусственных заменителей белковой выстилки нормальных легких - сурфактантов.

Остановимся подробнее на высокочастотной осцилляторной вентиляции. Данный вид вентиляции настолько редко используется у нас в стране, что обычно его путают со струйной высокочастотной вентиляцией. Механизмы газообмена при обоих типах вентиляции во многом сходны. Однако если струйная вентиляция применяется только при кратковременных операциях на гортани и трахее, осцилляторная высокочастотная вентиляция высоко эффективна при выраженном нарушении оксигенации при крайней тяжести ОРДС. В настоящее время в мире существует только один высокочастотный осциллятор, предназначенный для вентиляции взрослых пациентов - Sensor Medics 3100B. Проведенные многоцентровые исследования продемонстрировали высокую эффективность высокочастотной осцилляторной ИВЛ при тяжелом ОРДС при условии наличия у персонала опыта работы с этим методом. Для повышения эффективности поступления кислорода при высокочастотной вентиляции эффективно вдыхание оксида азота (NO). Оксид азота расширяет сосуды вокруг участков легких, наполненных кислородом. Тем самым увеличивается поступление кислорода из легких в кровь. Метод тоже не является широко распространенным, поскольку ингаляция NO требует опыта использования, специальной аппаратуры для высокоточного дозирования и определения концентрации NO в дыхательной смеси.

Наш центр обладает всей необходимой аппаратурой, описанной выше. Врачи имеют опыт ее использования, знают все возможные «подводные камни» и готовы провести корабль под названием «ОРДС» к безопасной гавани.